نموذج تشخيص المزاجی – طب الإسلامی

نموذج تشخيص المزاج

بسم الله الرحمن الرحیم

یا من اسمه دواء و ذکره شفاء – هو الشافی

الاسم الكامل:

رقم هاتف واتساب

العمر:

المهنة:

الطول:

الوزن:

الحالة الاجتماعية: أعزب/متزوج:

مدينة الإقامة:

1- هل تعاني من التوتر والقلق؟

نعم

لا

2- هل تعاني من الخوف والقلق؟

نعم

لا

3- هل تعاني من ضيق في التنفس عند صعود الدرج؟

نعم

لا

4- هل لديك الكثير من الأفكار والتخيلات؟

نعم

لا

5- هل تعاني من خفقان القلب؟

نعم

لا

6- هل تعاني من الاكتئاب؟

نعم

لا

7- هل أنت مهووس؟

نعم

لا

8- هل تعاني غالباً من أحلام مزعجة في الليل؟

نعم

لا

9- هل تعاني من إرهاق مستمر؟

نعم

لا

10- هل تعاني من سعال جاف مستمر؟

نعم

لا

11- هل يرتفع ضغط دمك وينخفض؟

نعم

لا

12- هل تعاني من اعتلال الأعصاب السكري؟

نعم

لا

13- هل تعاني من خدر وضعف في ذراعك أو ساقك اليسرى؟ (اشرح):

14- هل لديك بلغم في الجزء الخلفي من حلقك؟

نعم

لا

15- هل تعاني من التهاب الجيوب الأنفية؟

نعم

لا

16- هل تحب تناول وجبة الإفطار في الصباح؟

نعم

لا

17- هل تنام كثيراً؟

نعم

لا

18- هل تعاني من مشاكل في الذاكرة؟

نعم

لا

19- حرقة المعدة؟

نعم

لا

20- التهاب المعدة؟

نعم

لا

21- هل تعاني من حموضة في المعدة؟

نعم

لا

22- ألم في المعدة؟

نعم

لا

23- انتفاخ المعدة؟

نعم

لا

24- كم عدد الوجبات التي تتناولها؟

25- كم مرة في اليوم تعمل المعدة؟

26- نوع حركة الأمعاء (إخراج البراز)؟

27- هل تعاني من البثور أو الدمامل؟

نعم

لا

28- هل تعاني من حكة في جسمك؟

نعم

لا

29- هل تعاني من الكبد الدهني؟ ما هي درجته؟

30- هل تشعر بالحرارة؟

نعم

لا

31- هل تشعر بسخونة في راحة يديك وقدميك؟

نعم

لا

32- هل تعاني من كثرة التبول؟

نعم

لا

33- هل تشعر بالعطش؟

نعم

لا

34- هل لديك رغبة شديدة في تناول الحلويات؟

نعم

لا

35- هل تشعر بالجوع كثيراً؟

نعم

لا

36- هل تعاني من مشاكل في ضغط الدم؟

نعم

لا

37- هل وجهك أحمر؟

نعم

لا

38- هل تشعر عادةً بالضعف والخمول؟

نعم

لا

39- هل تعاني من انخفاض ضغط الدم؟

نعم

لا

40- هل تختفي الكدمة عند النهوض؟

نعم

لا

41- هل تشعر غالباً برغبة شديدة في تناول الطباشير أو التراب أو الأرز النيء أو اللبن الرائب النيء أو الثلج؟

نعم

لا

42- هل تشعر عادةً بتنميل في يديك وقدميك؟

نعم

لا

43- هل تشعر بثقل في رأسك؟

نعم

لا

44- هل تعاني من فقر الدم؟

نعم

لا

45- هل تغضب بسهولة وتهدأ بسرعة؟

نعم

لا

46- هل تعاني من مشكلة تساقط الشعر من مقدمة رأسك؟

نعم

لا

47- أنت تستهلك الكثير من التوابل والثوم والبصل (سواء نيئاً أو كتوابل في الأطعمة)

نعم

لا

48- هل تحب المخللات عادةً؟

نعم

لا

49- هل لديك بقع بنية داكنة على بشرتك؟ في أي جزء؟

50- هل أصبح لون وجهك داكناً مؤخراً؟

نعم

لا

51- هل تعاني من البواسير؟

نعم

لا

52- هل تعاني من برودة أو سخونة في القدمين؟

نعم

لا

53- هل تعاني من سيلان الأنف أثناء نومك؟

نعم

لا

54- كم عدد أكواب السوائل (الماء، الشاي، شاي الأعشاب، المشروبات الغازية، عصير الفاكهة، إلخ) التي تشربها يوميًا؟

55- هل تعاني من الروماتيزم؟

نعم

لا

56- هل تتعرق كثيراً؟

نعم

لا

57- هل تعاني من تورم في وجهك ويديك؟

نعم

لا

58- هل تعاني من مشكلة ضعف جنسي؟

نعم

لا

59- ألم في الظهر؟

نعم

لا

60- هل تشعر بألم في يدك عندما ترفع يدك اليسرى فوق رأسك؟

نعم

لا

61- هل تشعر بألم حاد في صدرك؟ (شعور وكأن خنجراً يُطعن في صدرك)

نعم

لا

62- هل يمكنك أن تقبض يدك اليسرى بإحكام دون أي مشكلة؟

نعم

لا

63- ما هي المواد التي لديك حساسية تجاهها؟

نعم

لا

64- هل لديك تاريخ مرضي أو جراحي؟ اشرح.

65- ما هي الأدوية التي تتناولها حاليًا؟

66- ما هو السبب الرئيسي لزيارتكم لنا؟ (اشرحوا مشاكلكم الرئيسية)

67. هل سبق لك أن تلقيت نصيحة طبية منا؟ وماذا كانت النتيجة؟